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¿Por qué los cardiólogos usan el fonendoscopio?

  • La frecuencia de las vibraciones originadas por el corazón oscila entre los 16 ciclos por segundo hasta unos 1.500 ciclos por segundo.

El fonendoscopio es uno de los signos más representativos de la Medicina. Muchas Clínicas, Hospitales, Centros de Salud e incluso establecimientos especializados en la venta de material médico utilizan el logo del fonendoscopio entre algunos de sus signos de identificación.

Por otro lado, tanto en los Centros de Salud como especialmente en los Hospitales es muy frecuente ver que los ATS y especialmente los médicos llevan en un bolsillo de la bata ó colgando del cuello un fonendoscopio, pero ¿realmente todos los utilizan por igual?, ¿todos obtienen la misma información que con este instrumento médico se puede llegar a obtener?

La auscultación es la técnica y el arte de la exploración por medio del oído humano (actualmente a través del fonendoscopio) de los fenómenos acústicos (sonidos) que se originan en el organismo (en este caso en el corazón) en relación con cualquier sonido que este pueda emitir durante su funcionamiento.

El sonido es un fenómeno vibratorio que se transmite en forma de ondas sonoras, teniendo el oído humano tiene una capacidad limitada para percibir dichas vibraciones. Nuestro oído es en esencia  un analizador de frecuencias, sensible a una determinada escala de las mismas comprendida entre 20 y 16.000 ciclos por segundo siendo su sensibilidad máxima dentro de los límites del lenguaje, es decir a una frecuencia entre 1000 y 2000 ciclos por segundo.

La frecuencia de las vibraciones originadas por el corazón oscila entre los 16 ciclos por segundo hasta unos 1.500 ciclos por segundo. No hay que confundir la frecuencia del sonido con su intensidad. El oído humano es poco sensible a las vibraciones de baja frecuencia, pero la sensibilidad respecto a un sonido de baja frecuencia crece muy rápidamente según aumenta la intensidad de dicho sonido, por ejemplo: para percibir una frecuencia de 25 ciclos por segundo es necesario que su intensidad sea mucho mayor que la de otro sonido con una frecuencia de 1.000 ciclos por segundo. Muchos de los sonidos originados por el corazón y algunos especialmente importantes, se encuentran en el límite en cuanto a lo que el oído humano es capaz de percibir, unos por su poca intensidad y otros por su baja frecuencia. Así cuando a un sonido débil le sigue inmediatamente otro fuerte, el primero puede pasar inadvertido, y esto puede explicarnos porqué en ocasiones un soplo débil que sigue a un tono fuerte sea difícil de percibir en ciertos casos.

La invención del Fonendoscopio es obra del entonces joven médico francés Rene Teofile Laennec, que a principio del siglo XVIII empezó utilizando un cucurucho/ tubo de papel enrollado que conectaba con el pecho del paciente. Posteriormente lo sustituyó por un tubo de madera al que llamó “Estetoscope” que viene del griego, “estetos” pecho y “escopein” ver-explorar; más tarde le dio el nombre de Estetoscopio al que hoy en día conocemos más familiarmente como Fonendoscopio.

El Fonendoscopio transmite las vibraciones cardiacas desde el tórax del paciente al oído del médico con la menor pérdida de intensidad e intentando minimizar la distorsión de los sonidos.

Los fonendoscopios actuales constan de uno o dos tubos que conectan en cada uno de sus extremos con los restantes componentes del fonendoscopio. En uno de los extremos y a modo de cilindro achatado, se encuentra la parte del fonendo que conecta directamente con el tórax del paciente. Dicho cilindro achatado, presenta uno de sus diámetros  circunferencias que  suele ser aproximadamente el doble en cuanto a su diámetro del opuesto; es la llamada  membrana (superficie ancha del cilindro); la superficie de menor diámetro del cilindrorecibe el nombre de campana.

La membrana está especialmente diseñada para recoger frecuencias altas, mientras que la campana que suele presentar un cierto desnivel circunferencialmente dispuesto hasta su zona central,  recoge mejor los sonidos de frecuencias bajas. Ambas membrana y campana se encuentran conectadas por uno o los dos tubos referidos (dependiendo del modelo del fonendoscopio) a una superficie metálica que termina en 2 extremos cada uno de los cuales finaliza en  conexión con unas olivas de diferentes durezas,  que son las que  el explorador introduce directamente en su oído.

Queda así  cerrada la conexión entre el oído humano y el tórax del paciente. Actualmente también existen, si bien de forma muy minoritaria y limitados al ámbito casi  exclusivamente cardiológico, fonendoscopios electrónicos de mayor amplificación que un fonendoscopio convencional y que además permiten una mayor reducción del ruido ambiental o por fricción con la superficie corporal, permitiendo así detectar mejor los ruidos cardiacos y corporales de difícil definición y obtención. Permiten además modular el aumento o disminución de un determinado ruido que ha sido seleccionado. Así mismo, pueden grabar y almacenar los sonidos que reproducen con la posibilidad de poderlos transferir mediante un software a un PC para posterior análisis.

Muchas veces cuando acudimos a una Consulta Médica por diferentes motivos, bien sea por una revisión rutinaria del trabajo, por notar “pitos “ o dolor en el pecho, por una tos, por una fatiga excesiva, por sentir alteraciones en el cambio del ritmo de nuestro corazón, , vemos que el médico que nos recibe puede manejar el fonendoscopio de muy diferentes formas.

Refiriéndonos en concreto a la escucha del corazón, ¿por qué algunos médicos se limitan a colocar el fonendoscopio en dos o tres puntos del corazón y como máximo dos segundos en cada punto, y, sin embargo, otro médico puede colocar el fonendo al menos en cinco o seis zonas distintas  de nuestro tórax y  “entretenerse” a veces hasta más de diez segundos en un área  concreta, al tiempo que nos solicita que adoptemos diferentes posiciones, que cojamos o expulsemos el aire, o ver como simultáneamente  efectúa ciertas maniobras (como que nos  coja el pulso u observa con detenimiento nuestro cuello? ¿Por qué esta diferencia en cuanto al modo de manejar el fonendo?

¿Es el segundo explorador menos experto que el primero, y por lo tanto necesita más tiempo y apoyarse en diferentes maniobras para obtener la misma información?.  

De ninguna manera. Lo que ocurre es que el segundo explorador nos ha auscultado realmente el corazón mientras que el primero se ha limitado a escuchar diferentes ruidos emitidos por el corazón sin probablemente dirigir la atención de modo selectivo hacia algún ruido en concreto, llamándole solamente la atención el ruido o ruidos más intensos. Esta última forma de auscultar el corazón no sirve prácticamente para nada. Es necesario utilizar el grado máximo de atención selectiva para sacar el máximo provecho durante la auscultación cardiaca.  En este sentido viene muy bien traído el principio básico de que “solo se oye aquello que se escucha selectivamente”. Cuando un explorador experto oye un sonido débil que otros no perciben, no quiere decir que tenga mejor oído ni mejor estetoscopio, sino que ha adquirido un poder más selectivo de concentración que le permite captar determinados sonidos  que al explorador convencional le pasan por completo  desapercibidos.

La auscultación actual se basa en la capacidad de concentración del explorador, en la selección de las frecuencias (membrana/campana) con la ayuda del estetoscopio y en la atención selectiva y preferente de los determinados ruidos cardíacos en relación a la mecánica del funcionamiento del corazón.

La auscultación realizada de esta manera, en el momento actual salvo honradas excepciones, queda limitada prácticamente al ámbito de los cardiólogos. Esto es así porque el cardiólogo es el médico especialista que conoce mejor la dinámica del funcionamiento del corazón, que es  compleja y requiere de tiempo y entrenamiento adecuados y específicos para conocerla de manera correcta,  y esto hace que la auscultación resulte una técnica de adquisición larga y difícil, que solo se consigue a la cabecera del enfermo con paciencia y trabajo, pero que con el tiempo van resultando paralelos a su extraordinaria utilidad .En este sentido si no se conoce con precisión y no se domina el funcionamiento de las diferentes fases del ciclo cardiaco (sístole-diástole) y lo que transcurre tanto en el ámbito de lo fisiológico como de lo patológico en dichas fases, resulta muy difícil poder interpretar la recogida de un sonido y asociarlo a un determinado proceso normal o que denote enfermedad.

La cardiología es una especialidad con un alto grado de sofisticación tecnológica, y la creciente y atractiva, así como muy impactante progresión en tecnología médica, en donde la imagen juega un papel definitivo (una imagen puede valer más que 1.000 palabras pero de ninguna manera más que 1.000 sonidos), no debe permitir que la auscultación cardiaca, que resulta la parte más importante del examen físico cardíaco (no la única parte), quede desplazada o intente ser sustituida por la tecnología referida. No se debería solicitar ninguna técnica de imagen cardiaca sin haber auscultado correctamente por un cardiólogo (o médico con alta cualificación en la misma), al paciente y nos atreveríamos a decir que en situaciones de emergencia ni siquiera debería realizarse un electrocardiograma sin haber auscultado antes al paciente.

En general a los sonidos que se perciben  de corta duración se les llama ruidos o tonos cardiacos (1º tono, 2º tono, etc.). Los sonidos de más larga duración se les suele llamar soplos cardíacos, y en general están relacionados cuando un determinado flujo de sangre alcanza un valor crítico, a partir del cual la intensidad de dicho flujo puede ser percibido por el explorador incluso a frecuencias relativamente bajas cuando se ha adquirido el entrenamiento adecuado.

Como el flujo cardíaco se ve obligado a pasar por determinados estrechamientos fisiológicos denominados válvulas cardíacas, es aquí donde mayor frecuencia se producen los soplos, pues las válvulas tiene un determinado diámetro a partir del cual su reducción o su mal cierre es capaz de emitir un determinado soplo, si bien debe tenerse en cuenta que las patologías valvulares no son las únicas fuentes causantes de soplos.

El cardiólogo debe prestar especial atención en la zona donde sitúa el fonendoscopio en el tórax (los llamados focos de auscultación) y los sonidos emitidos desde un determinado “foco” pueden variar sus características en relación con movimientos o maniobras que nos puede solicitar ( tumbarnos lateralmente, boca arriba, hacernos sentar o  inclinarnos hacia delante, pedirnos que aguatemos la respiración  o inspiremos profundamente, solicitarnos que tensemos la prensa abdominal),  todo ello con la intención de intentar filiar y diagnosticar de la mejor manera los diferentes sonidos que con el fonendoscopio pueda recoger.

Como decimos, la auscultación  no es un hecho aislado, sino integrado en la exploración cardiaca general.

El examen clínico se ejecuta a través de un método y para interpretarlo se necesita práctica y experiencia; ambas, lamentablemente no se pueden adquirir en poco tiempo.

No obstante, cuando el médico llega a desarrollar la capacidad de concentrar selectivamente su atención en sonidos específicos, poniéndolos en relación con las características de los mismos y el momento en el que se presentan durante el ciclo cardiaco, llega a convertirse en un experto en el proceso de «oir pensando», en cuyo ejercicio se fundamenta el arte de la auscultación.

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Ficha del autor

Cardiología

Doctor Luis Manuel Azcona Varela

Médico cardiólogo formado en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Tiene publicados más de 25 artículos en las más prestigiosas revistas de Cardiología y ha participado en múltiples proyectos nacionales e internacionales de investigación.

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